Inschrijven bij L.T.C. Gorredijk

Inschrijfformulier

1/3 Algemeen

Geslacht*

Man

Vrouw

Zeg ik liever niet

Voornaam*

Tussenv.

Achternaam*

Voorletters*

Geboortedatum*

Nationaliteit

Postcode*

Huisnr.*

Toevoeging

Straatnaam

Woonplaats*

Land

} Handmatig adres aanpassen

E-mail*

Telefoonnummer*

Bondsnummer LET OP: bondsnummer en speelsterkte aub alleen invullen als je eerder lid van de KNLTB bent geweest of momenteel al lid bent bij de KNLTB

Speelsterkte enkel

Speelsterkte dubbel

IBAN*

Tenaamstelling*

Automatische incasso toestaan* Ondergetekende verleent hierbij tot wederopzegging machtiging aan LTC Gorredijk om bedragen van onderstaande rekening af te schrijven voor contributie, lesgeld en/of competitiebijdrage

Handtekening*

Zet in het grijze vak hieronder alsjeblieft je handtekening. Voor jeugdleden dient één van de ouders/verzorgers mede te ondertekenen

2/3 Maak alsjeblieft een keuze

Ik betaal per*

3/3 Pasfoto

Ik heb gelezen dat ik een pasfoto in moet leveren* Voor registratie hebben we een pasfoto van je nodig. Zou je die willen sturen naar janenyt.degroot@home.nl, of in willen leveren bij:

Ledenadministratie LTC Gorredijk
p/a Y. de Groot
Doalhof 116, 8401 XN Gorredijk

0513 - 46 68 05 / 06 - 42 54 99 02

Onze privacyverklaring kun je lezen op www.ltcgorredijk.nl