Inschrijfformulier "De Club van 100"

Voornaam

Achternaam

Adres

Woonplaats

Telefoonnummer:

E-mailadres

Gewenste bijdrage per jaar Minimaal 100 Euro

Automatische incasso Kan alleen met ja beantwoorden

ja

IBAN nummer

Ik wil graag op de hoogte gehouden worden over "de club van 100"

ja nee

Ik ga akkoord met de algemene voorwaarden van "De club van 100" en begrijp dat mijn jaarlijkse bijdrage automatisch zal worden geind

ja

Opmerkingen:

Opslaan